γράφει ο Χαράλαμπος Λυδάκης,
Παθολόγος, Διευθυντής , Βενιζέλειο Νοσοκομείο,
Μέλος Τομέα Υγείας Νέας Δημοκρατίας
8/8/2017
Σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας της Alma Ata το 1978 για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (Π.Φ.Υ.) σαν βασικές αρχές προσδιορίσθηκαν: η ισότητα, η κοινωνική δικαιοσύνη, η προσπελασιμότητα, η προσβασιμότητα, η συμμετοχή του πληθυσμού και ο αυτοπροσδιορισμός αυτού, η αποδοτικότητα και η ορθολογική χρήση των πόρων. Η τελευταία αρχή έχει ιδιαίτερη σημασία για χώρες, όπως η πατρίδα μας, που βρίσκονται σε φάση οικονομικής υστέρησης.
Την υλοποίηση των παραπάνω στόχων αποπειράται να επιτύχει η ηγεσία του Υπουργείου Υγείας με το πρόσφατα υπερψηφισθέν επι της αρχής νομοσχέδιο για την Π.Φ.Υ. Παράλληλα δρομολογήθηκε η προκήρυξη 3000 περίπου θέσεων ιατρών και υγειονομιών για την στελέχωση της. Χαρακτηριστική είναι η δήλωση του υπουργού περί «ύπαρξης ενός υλοποιήσιμου σχεδίου εφαρμογής» στη Βουλή.
Στο παρόν άρθρο θα συνοψίσουμε μερικά σημαντικά σημεία του νομοσχεδίου, για να διαπιστωθεί κατά πόσον δικαιολογείται η ευφορία των υπουργών κων Ξανθού και Πολάκη.
Σύντομη ιστορική αναδρομή
Τα τελευταία χρόνια η ανάγκη εξορθολογισμού των υπέρογκων κρατικών σπαταλών συνοδεύτηκε και από θεσμοθέτηση πρωτοβουλιών στην κατεύθυνση της Π.Φ.Υ. Συγκεκριμένα:
α) με το Ν. 3868/2010 καθιερώθηκε η ολοήμερη λειτουργία των νοσοκομείων, άρα και των εξωτερικών ιατρείων για την παροχή Π.Φ.Υ.
β) με το Ν. 4338/2014 ιδρύθηκε το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ), όπου οι υπηρεσίες Π.Φ.Υ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ εντάσσονται στην ευθύνη της Υγειονομικής Περιφέρειας,
γ) με το Ν. 4238/2014 καθιερώνεται ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού με συγκεκριμένες αρμοδιότητες αξιοποιώντας τη δεξαμενή των ιδιωτών συμβεβλημένων ιατρών,
δ) με το Ν. 4368/2016 κατοχυρώνεται η υγειονομική κάλυψη των ανασφάλιστων και των προσφύγων στο Π.Ε.ΔΥ.
Σύμφωνα με τα στοιχεία της ΕΛΣΤΑΤ η αδυναμία εξασφάλισης δημόσιων πόρων στην υγεία την πενταετία 2011-20115 (μείωση της κρατικής χρηματοδότησης κατά 7%), οδήγησε στην αντίστοιχη αύξηση της ιδιωτικής δαπάνης κατά αντίστοιχο ποσοστό 6%. Η πρόσφατη έκθεση (2016) του ΟΟΣΑ αποτυπώνει την καθολικότητα της πληθυσμιακής κάλυψης στο 79%, που υποδηλώνει των δυσκολίες της πρόσβασης των ατόμων με χαμηλό εισόδημα στην (Πρωτοβάθμια και όχι μόνο) περίθαλψη.
Για την ανταπόκριση στην επιτακτική ανάγκη χάραξης πολιτικής για την Π.Φ.Υ. συστήθηκαν παλαιότερα δύο Επιτροπές Γνωμοδότησης (η πρώτη το 2012 με πρόεδρο τον κ. Π. Θεοδωράκη και η δεύτερη το 2013 με συντονιστή τον κ. Κ. Σουλιώτη), ενώ πιο πρόσφατα (2015) η Γνωμοδοτική Επιτροπή με τους κους Μπένο, Λιονή και συνεργάτες έδωσαν τις προτάσεις τους. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο τρόπος υλοποίησης (τρόπος χρηματοδότησης – κρατικός ή μη χαρακτήρας, επιλογή επαγγελματικού προσωπικού, εργασιακές σχέσεις κλπ) αποτελεί κεντρικό πολιτικό θέμα αρμοδιότητας κάθε κυβέρνησης, άρα αυτή φέρνει την ευθύνη για τον βαθμό επιτυχίας του εγχειρήματος.
Το παρόν νομοσχέδιο
Μέσα στο πιεστικό από πλευράς αναγκών, αλλά και περιοριστικό από πλευράς πόρων το πρόσφατα κατατεθέν νομοσχέδιο περιλαμβάνει τις παρακάτω κύριες αμφισβητούμενες επίμαχες καινοτομίες:
- Ο προϋπάρχων νομοθετημένος θεσμός του οικογενειακού ιατρού (Ν. 4238/2014) στη βάση της χρησιμοποίησης ιδιωτών ιατρών καταργείται. Αντ΄ αυτού, σύμφωνα με τον νόμο 4461/2017 συγκροτούνται Τοπικές Μονάδες Υγείας (Το.Μ.Η) με θεσμοθετηση «προσωπικου ιατρου» με ένα «τουλάχιστον» ιατρό «Γενικής ιατρικής, ή Παθολογίας, ή Παιδιατρικής» με νοσηλευτικό και διοικητικό προσωπικό ανα 10.000 έως 12.000 πληθυσμό. Ο ιατρός θα έχει ευθύνη της αντιμετώπισης οξέων προβλημάτων υγείας, της προγραμματισμένης φροντίδας ενηλίκων και παιδιών, της διαχείριση χρόνιων νοσημάτων στη μονάδα και κατ’ οίκον, την κατ’ οίκον φροντίδας υγείας, της συμβουλευτικής σε άτομα και οικογένειες, την αναγνώριση ψυχικών παθήσεων, την εκπαίδευση για τη διαχείριση χρόνιων νοσημάτων, την παρέμβαση και προαγωγή της υγείας στην οικογένεια, την εργασία, τα σχολεία κλπ. Είναι αμφίβολο εάν ο ένας ιατρός θα προλαμβάνει να διεκπεραιώνει ακόμα και την συνταγογράφηση ρουτίνας (ενδεικτικά για σύγκριση αναφέρεται ότι ο μέσος σημερινός αγροτικός ιατρός έχει στην περιοχή ευθύνης του περί τα 1000-2000 άτομα). Είναι ευνόητο ότι δεν μπορεί να γίνει λόγος για επίτευξη ενός εκ των μειζόνων στόχων της πρωτοβάθμιας: την αποσυμφόρηση των νοσοκομείων.
- Η µισθοδοσία του προσλαµβανόµενου προσωπικού, τα µισθώµατα, τα έξοδα για εγκατάσταση και λειτουργία καλύπτονται από ενωσιακούς πόρους (ΕΣΠΑ), στο πλαίσιο συγχρηµατοδοτούµενου προγράµµατος (2 + 2 έτη) µε αξιοποίηση πόρων από το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταµείο.
Είναι προφανές ότι η ανυπαρξία προβλεπομένων πόρων από τον κρατικό προϋπολογισμό δημιουργεί τεράστια ερωτηματικά για τη διατηρησιμότητα (sustainability) του εγχειρήματος. Μέσα σε περιβάλλον συνεχιζόμενης οικονομικής πίεσης (τρίτη αξιολόγηση, πιθανός μηχανισμός προληπτικής στήριξης) οι διακηρύξεις των πληθωρικών κων υπουργών Ξανθού και Πολάκη περί μελλοντικής εξεύρεσης ικανών δημόσιων πόρων (μετά την ολοκλήρωση του Ευρωπαϊκού προγράμματος το 2019) ακούγεται περισσότερο σαν παραπλανητικό ευχολόγιο.
Εδώ πρέπει να αναφερθεί ότι με τον παρόντα σχεδιασμό καλύπτεται μόνο το 30% του πληθυσμού με υπολογιζόμενο κόστος 80 εκατομύρια ευρώ. Η ολοκλήρωση της κάλυψης σε εθνικό επίπεδο θα απαιτήσει τουλάχιστον άλλες 4000 προσλήψεις για δημιουργία Το.Μ.Η. αλλά και κέντρα Υγείας που ελλείπουν, εκτινάσσοντας το ετήσιο κόστος του φαραωνικού αυτού δικτύου Το.Μ.Υ. ενδεχομενως εως το υψος των 300 – 400 εκατομμυριων ευρώ. Τρία ερωτήματα προκύπτουν:
1) Πού εδράζεται η αισιοδοξία του Υπουργικού επιτελείου για τη οικονομική βιωσιμότητα αυτού του κρατικίστικου κατασκευάσματος τα μελλοντικά χρόνια χωρίς την ευρωπαϊκή χρηματοδότηση;
2) Πώς θα απολογηθεί η παρούσα ηγεσία του Υπουργείου στους 5000-7000 εργαζόμενους στα Το.Μ.Η. όταν τότε συνειδητοποιήσουν το επαγγελματικό αδιέξοδο με την εξάντληση της χρηματοδότησης μετα διετία; Τι μήνυμα θα λάβουν, όταν διαπιστώσουν πόσο έωλο ήταν το πρόγραμμα εργασιακής απασχόλησης και δήθεν μείωσης της ιατρικής μετανάστευσης από την παρούσα κυβέρνηση; Ή μήπως το οικονομικό επιτελείο της κυβέρνησης σκοπεύει να μεταφέρει το βάρος του κόστους για άλλη μία φορά στο τάλανα φορολογούμενο μέσο Έλληνα; Η διαχείριση του προβλήματος από την τότε κυβέρνηση ίσως και να μην πολυαπασχολεί τα μέλη της σημερiνής κυβέρνησης, καθότι τότε είναι πιθανόν (σύμφωνα με τις δημοσκοπήσεις) να ασκούν κριτική εκ του ασφαλούς από τα έδρανα της αντιπολίτευσης…
3) Πόσο «ηθικό» είναι να κατασπαταλώνται πόροι από το Ευρωπαϊκό Ταμείο σε μη διατηρήσιμες πολιτικές, όταν είναι γνωστό ότι στο χώρο της Π.Φ.Υ. υπάρχουν εναλλακτικές προτάσεις;
H κριτική στην «τομή» των Το.Μ.Υ. θα μπορούσε να συμπυκνωθεί σε μία φράση: «πολλές νέες προσλήψεις σε αχρείαστες δομές». Από την στιγμή που από τις εφαρμοσθείσες πολιτικές δεν προέκυψε εξορθολογισμός των γενικότερων οικονομικών, οι προτάσεις των Ιατρικών Συλλόγων, αλλά και πολλών άλλων φορέων θα έπρεπε να ληφθούν σοβαρότερα υπόψιν. Η συνεργασια του δημόσιου με τον ιδιωτικό τομέα θα μπορούσε να είναι πολλαπλώς επωφελής και οικονομικά ανακουφιστική για το σύστημα. Με σεβασμό στις αρχές της καθολικής κάλυψης, η υπάρχουσα ζήτηση υπηρεσιών οικογενειακού ιατρού θα μπορούσε να καλυφθεί από την υπάρχουσα δεξαμενή των ιδιωτών γενικών ιατρών, παθολόγων ή γενικών ιατρών.
Η χρησιμοποίηση ιδιωτών ιατρών ή ομάδων ιδιωτών στην Π.Φ.Υ. στα Ευρωπαϊκά κράτη αποτελεί κοινή τακτική. Η συμμετοχή του ιατρών ιδιωτικού τομέα σαν πάροχοι υπηρεσιών φροντίδας ποικίλλει από χώρα σε χώρα, με την Σουηδία και το Ηνωμένο Βασίλειο να έχουν τα μεγαλύτερα ποσοστά μισθοδοτούμενων από την κεντρική κυβέρνηση ιατρών, ενώ σε Γερμανία και Ολλανδία υπάρχει πολύ μεγαλύτερο ποσοστό ιδιωτών ιατρών αμειβομένων με ένα πλέον πολύπλοκο μοντέλο αμοιβών από κατά επίσκεψη ή κατά κεφαλή με λίστα εγγεγραμμένου πληθυσμού με συνεισφορά από θεραπευτικές πράξεις που αυξάνουν την αποδοτικότητα των οικογενειακών ιατρών. Επίσης η ευχέρεια επιλογής ιατρού ποικίλλει από κράτος σε κράτος, ενώ θεωρείται γενικώς σεβαστή η επιθυμία του ασθενούς για επιλογή του οικογενειακού ιατρού τους μέσα σε ένα σύστημα αμοιβαίου ελέγχου της ποιότητας των παροχών. Τέλος, στα Ευρωπαϊκά κράτη η πολυετής εισαγωγή και συμμετοχή του ιδιωτικού τομέα στην Π.Φ.Υ οδήγησε και στην δημιουργία ενός εσωτερικού ανταγωνισμού, ενώ εφαρμόζεται σε σχετικά περιορισμένο επίπεδο και η εισαγωγή και συμμετοχή των ιδιωτικών δαπανών (out of pocket) με περιορισμένη συμμετοχή του ασφαλισμένου στο κόστος των υπηρεσιών (co-payment).
Η σύμπραξη του δημόσιου και ιδιωτικού τομέα στο επίπεδο τόσο των παρόχων όσο και του αγοραστή των υπηρεσιών Π.Φ.Υ. δεν αποτελεί, όπως κακώς αναπαράγεται (από άγνοια ή από κακοπροαίρετες ιδεολογικές σκοπιμότητες) «ανάλγητη νεοφιλελεύθερη επιλογή», αλλά αμιγώς φιλελεύθερη επιλογή, με την έννοια ύπαρξης συστημικής διαδικασίας που με τον αποδοτικότερο τρόπο σέβεται και καθιστά παραγματοποιήσιμο το δικαίωμα του πολίτη στην αποδοτικότερη και ποιοτικοτερη απολαβή υπηρεσιών Π.Φ.Υ. Η εμμονή σε κρατικίστικα μονοπωλιακά μοντέλα, με εργαζόμενους κρατικούς υπαλλήλους χωρίς κίνητρα για αυτοβελτίωση θεωρούνται παρωχημένα, και γι αυτό άλλωστε δεν υιοθετούνται από τις αναπτυγμένες και επιτυχημένες οικονομίες των Ευρωπαϊκών κρατών.
Επιπρόσθετα, η καθιερωση ετησιας δαπανης ανα ασθενη εκτος απο την σκοπιμοτητα του ελεγχου των δαπανών, θα πρεπει να χρησιμοποιειται σαν εργαλειο επιβράβευσης των επαγγελματιών σαν κίνητρο για επιτυχημένη άσκηση του λειτουργήματος τους.
Τέλος, στο ψηφισθέν νομοσχέδιο δεν περιγράφεται σαφώς η διαδικασία αξιολόγησης δομών, διαδικασιών και ατόμων, δημιουργώντας την αίσθηση «ενός μηχανισμού από τα ίδια». Η σύγχρονη πρακτική απαιτεί τη συμμετοχή του ασθενούς – λαμβάνοντος την υπηρεσία υγείας σαν κομβικό κριτήριο αξιολογησης του συστήματος.
Με δεδομένα όλα τα παραπάνω αναρωτάται κανείς, για ποιο λόγο επιλέγεται από την σημερινή κυβέρνηση η πολιτική του διορισμού χιλιάδων κρατικών υπαλλήλων, παρά τα ανύπαρκτα δημοσιονομικά περιθώρια. Η απάντηση μάλλον βρίσκεται στην ευκολία άσκησης για άλλη μία φορά ανέξοδης ψηφοθηρικής πολιτικής, και μάλιστα με ευρωπαϊκά κονδύλια. Φαίνεται ότι το ευαίσθητο περιβάλλον της Υγείας αποτελεί ιδανικό άλλοθι για τέτοιου είδους παιχνίδια.
Συνοψίζοντας, με το νομοσχέδιο εφαρμογής Π.Φ.Υ. οι υπουργοί κοι Ξανθός και Πολάκης θέλουν να μας πείσουν ότι ξεκινούν μια ρηξικέλευθη τομή στην καθημερινότητα των προβλημάτων υγείας του πολίτη. Επειδή όμως η προσπάθεια στηρίζεται σε πήλινα πόδια, το πιθανότερο είναι ότι σε 2 ή 3 χρόνια θα βρεθούμε αντιμέτωποι με δευτερογενή προβλήματα πολύ μεγαλύτερα από αυτά που αντιμετωπίζουμε τώρα. Η αποτυχία της συγκεκριμένης προσπάθειας δεν θα οφείλεται απλά σε «τεχνικές αστοχίες». Η κριτική και οι προειδοποιήσεις έχουν διατυπωθεί από πολλές πλευρές. Η συνεχής αναφορά στην ψευτο-προοδευτική «ηθικοποίηση» και «επαναφορά στην κανονικότητα» του συστήματος Υγείας αποτελεί επικοινωνιακό παραπέτασμα (που πιθανόν και ίδιοι πιστεύουν), που αποκρύπτει την ξεπερασμένη και αναποτελεσματική προσκόλληση στη λογική του «κράτους – πατερούλη». Το μοντέρνο στοίχημα είναι η κάλυψη αναγκών με ποιοτικές υπηρεσίες σε συνθήκες σεβασμού του δικαιώματος ελευθερίας χωρίς την κατασπατάληση πόρων (ατομικών και συλλογικών) και πάντα με προτεραιότητα το γενικό κοινωνικό όφελος.
